Τι είναι η Μυασθένεια Gravis;
Η μυασθένεια Gravis (MG), είναι μια χρόνια αυτοάνοση (autoimmune) πάθηση που χαρακτηρίζεται από πολλαπλών βαθμών αδυναμία των σκελετικών μυών του σώματος.
Τα κύρια χαρακτηριστικά της MG, είναι η αδυναμία των μυών που εντείνεται κατά την διάρκεια περιόδων με αυξημένη κινητικότητα και βελτιώνεται μετά από την ξεκούραση. Συγκεκριμένοι μύες όπως αυτούς που ελέγχουν το μάτι και την κίνηση των βλεφάρων, τις εκφράσεις του προσώπου, το μάσημα, την ομιλία και την κατάποση, συχνά αλλά όχι πάντοτε, επηρεάζονται από την πάθηση. Οι μύες που ελέγχουν την αναπνοή και την κίνηση του σβέρκου και των άκρων μπορεί επίσης να επηρεαστούν.
H MG μπορεί να συμβεί και στα δύο φύλα εξίσου. Συχνότερα προσβάλλει νεαρές γυναίκες (κάτω των 40 ετών) και μεγαλύτερους άνδρες (πέραν των 60 ετών), αλλά μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία.
Το ποσοστό εμφάνισης της πάθησης είναι 20 στους 100.000 πληθυσμού. Ωστόσο η MG είναι μια πάθηση που δεν διαγνώσκεται εύκολα και το ποσοστό εμφάνισης της ίσως να είναι μεγαλύτερο. Η MG δεν θεωρείται κληρονομική πάθηση, ούτε και είναι μεταδιδόμενη. Μπορεί σποραδικά να εμφανιστεί σε περισσότερα από ένα μέλη της ίδιας οικογένειας.
Οι εκούσιοι μυς ολόκληρου του σώματος ελέγχονται από νευρικά σήματα που ξεκινούν από τον εγκέφαλο. Αυτά τα σήματα ταξιδεύουν κατά μήκος των νεύρων στο σημείο που τα νεύρα συναντούν τις μυϊκές ίνες. Οι νευρικές ίνες δεν είναι κατευθείαν συνδεδεμένες στις μυϊκές ίνες. Υπάρχει ένας χώρος μεταξύ της απόληξης του νεύρου και της μυϊκής ίνας που ονομάζεται νευρομυϊκή σύναψη.
Η MG προκαλείται από μια ανωμαλία στην μετάδοση των νευρικών σημάτων στους μυς. Κανονικά όταν ένα σήμα ταξιδεύει κατά μήκος του νεύρου, η απόληξη του νεύρου απελευθερώνει μια νευρομυϊκή ουσία που αποκαλείται ακετυλοχολίνη (acetylchloline). Η ακετυλοχολίνη ταξιδεύει μέσα στην νευρομυϊκή σύναψη και δεσμεύεται από τους υποδοχείς ακετυλοχολίνης (acetylchloline receptors) οι οποίοι έτσι ενεργοποιούνται και παράγουν μια σύσπαση του μυός.
Τα αντισώματα τώρα, διαδραματίζουν ένα σημαντικό ρόλο στο ανοσοποιητικό σύστημα. Κανονικά στρέφονται εναντίων ξένων πρωτεϊνών που ονομάζονται αντιγόνα ( antigens ) όπως βακτήρια και ιούς. Τα αντισώματα βοηθούν το σώμα να προστατεύεται από αυτές τις ξένες πρωτεϊνες.
Για λόγους που δεν είναι πλήρως κατανοητοί ακόμα, στην μυασθένεια Gravis τα αντισώματα παρεμποδίζουν, μεταβάλλουν ή καταστρέφουν τους υποδοχείς ακετυλοχολίνης στην νευρομυϊκή σύναψη και έτσι αποτρέπουν την μυϊκή σύσπαση. Αυτά τα αντισώματα παράγονται από το ίδιο το ανοσοποιητικό σύστημα. Ετσι, η μυασθένεια Gravis χαρακτηρίζεται σαν μια αυτοάνοση πάθηση εξαιτίας του ότι το ανοσοποιητικό σύστημα που κανονικά προστατεύει το σώμα από ξένους οργανισμούς, κατά λάθος επιτίθεται στο ίδιο το σώμα. Η μυϊκή αδυναμία δημιουργείται όταν η ακετυλοχολίνη δεν μπορεί να ενεργοποιήσει αρκετούς υποδοχείς ακετυλοχολίνης στην νευρομυϊκή σύναψη.
Η MG συνδέεται επίσης συχνά με ανωμαλίες του θύμου αδένα, που αναπτύσσονται κυρίως σε άτομα που έχουν υψηλές τιμές αντισωμάτων στον ορό, και οι οποίες είναι συνήθως δύο τύπων:
1. Υπερπλασία του θύμου αδένα η οποία εκδηλώνεται από μία υπερβολική αύξηση (ή μη ατροφία) του θύμου και βρίσκεται στο 50 – 60% των ατόμων με μυασθένεια κυρίως σε νεαρές γυναίκες.
2. Το θύμωμα (όγκος του θύμου αδένα) βρίσκεται στο 10 – 20% των ατόμων πάνω από 40 ετών.
Αν και η MG μπορεί να προσβάλει όποιοδήποτε εκούσιο μυ, στις περισσότερες περιπτώσεις το πρώτο εμφανές σύμπτωμα είναι η αδυναμία των μυών του ματιού, που οδηγεί στην πτώση ενός από τα δύο ή και των δύο βλεφάρων (ptosis), με παραμόρφωση της όρασης ή διπλή όραση (double vision – diplopia). Σε άλλους με την πάθηση αυτή, μπορεί να έχουμε δυσκολία στην κατάποση και μπερδεμένη ομιλία σαν πρώτα συμπτώματα. Επίσης μπορεί να επηρεαστούν οι μυς που ελέγχουν τις εκφράσεις του προσώπου.
Η σοβαρότητα της MG διαφέρει μεταξύ ασθενών, και κυμαίνεται από μορφή που περιορίζεται τοπικά στους μύες των ματιών, μέχρι σοβαρή ή γενικευμένη μορφή. Στις πιο σοβαρές μορφές η αδυναμία επηρεάζει τους μυς στα μπράτσα, καρπούς, δάκτυλα, πόδια και σβέρκο. Επίσης υπάρχουν αλλαγές στις εκφράσεις του προσώπου, δυσκολία στην κατάποση και αναπνοή, καθώς και δυσκολία στην ομιλία, τα οποία είναι κοινά συμπτώματα.
Σε μερικές περιπτώσεις ασθενών με MG, η σοβαρή αδυναμία των μυών μπορεί να προκαλέσει κρίση (αναπνευστική ανεπάρκεια). Η κρίση συμβαίνει όταν οι μύες που ελέγχουν την αναπνευστική λειτουργία, αδυνατούν σε σημείο που η αναπνοή είναι αδύνατη, δημιουργώντας μια κατάσταση ιατρικής έκτακτης ανάγκης και απαιτείται η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής.
Διάγνωση της μυασθένειας Gravis
Δυστυχώς, εφόσον η αδυναμία είναι ένα κοινό σύμπτωμα και πολλών άλλων παθήσεων, η καθυστερημένη διάγνωση για 2 ή περισσότερα χρόνια δεν είναι ασυνήθιστη σε περιπτώσεις ασθενών με MG.
Τα πρώτα βήματα για τη διάγνωση της MG, περιλαμβάνουν μια αναθεώρηση του ιατρικού ιστορικού του ατόμου και κλινικές και νευρολογικές εξετάσεις. Τα σημεία για τα οποία ένας ειδικός θα πρέπει να ψάξει είναι προβλήματα στην κίνηση των ματιών ή αδυναμία στους μυς, χωρίς κάποιες αλλαγές στην ικανότητα του ατόμου να αισθάνεται πράγματα. Υπάρχουν πολλαπλές εξετάσεις που μπορούν να επιβεβαιώσουν την διάγνωση όπως μια εξειδικευμένη ανάλυση αίματος που μπορεί να εντοπίσει την παρουσία αντισωμάτων κατά των υποδοχέων ακετυλοχολίνης. Τα αντισώματα αυτά παρουσιάζονται αυξημένα στους περισσότερους ασθενείς με MG. Ωστόσο τα αντισώματα αυτά συχνά δεν εντοπίζονται σε ασθενείς με μορφές MG που περιορίζεται μόνο στα μάτια.
Άλλη μια μέθοδος επιβεβαίωσης της διάγνωσης της MG, είναι οι ενδοφλέβια χορήγηση tensilon (tensilon test). Αυτή η ουσία εμποδίζει την αποσύνθεση της ακετυλοχολίνης και παροδικά αυξάνει τα επίπεδα της ακετυλοχολίνης στην νευρομυϊκή σύναψη, έτσι ώστε οι άνθρωποι με MG, να έχουν προσωρινή εξουδετέρωση της αδυναμίας.
Μια εξέταση που ονομάζεται ηλεκτρομυογράφημα (EMG), στο οποίο μυϊκές ίνες διεγείρονται με ηλεκτρικούς παλμούς, μπορεί επίσης να εντοπίσει προβληματικές μεταδόσεις σημάτων μεταξύ νεύρων – μυών. Οι νευρικές ίνες στην περίπτωση της MG, δεν ανταποκρίνονται τόσο καλά σε επαναλαμβανόμενες ηλεκτρικές διεγέρσεις σε σύγκριση με μύες ατόμων χωρίς την πάθηση.
Υπάρχουν πολλές θεραπείες διαθέσιμες που βοηθούν στην βελτίωση της αδυναμίας των μυών και θέτουν υπό έλεγχο την MG.
Μπορούν να χρησιμοποιηθούν φάρμακα που ονομάζονται anticholinesterase agents όπως την πυριδοστιγμίνη (Mestinon), που βελτιώνουν την νευρομυϊκή μετάδοση των σημάτων και αυξάνουν την μυϊκή δύναμη. Επίσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα όπως κορτικοστεροειδή (prednisone) και cyclosporine για να βελτιώσουν την μυϊκή δύναμη καταστέλλοντας την παραγωγή αντικανονικών αντισωμάτων.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, κυρίως σε νεαρά άτομα που έχουν θετικό τεστ για αντισώματα και βρίσκονται στα πρώτα 2 χρόνια της ασθένειας, μπορεί να προταθεί η χειρουργική αφαίρεση του θύμου αδένα, η οποία πιθανό να συμβάλει στη μακροπρόθεσμη σταθεροποίηση της μυασθένειας. Η θυμεκτομή επιβάλλεται σε όλες τις περιπτώσεις όπου υπάρχει όγκος του αδένα.
Με την αντιμετώπιση της πάθησης, η κλινική εικόνα των περισσότερων ασθενών με MG, είναι εξαιρετική: θα έχουν σημαντική βελτίωση της αδυναμίας των μυών και μπορούν να αναμένουν να έχουν μια κανονική ή σχεδόν κανονική ζωή. Μερικές περιπτώσεις με ασθενείς με MG μπορεί να έχουν προσωρινή αποθεραπεία και η μυϊκή αδυναμία να εξαφανιστεί τελείως ώστε να διακοπή η χορήγηση φαρμάκων.
Εγκυμοσύνη και Μυασθένεια Gravis
Η MG μπορεί να εκδηλωθεί, να βελτιωθεί, να επιδεινωθεί ή να παραμείνει σταθερή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επιβάλλεται προσεκτική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και τις πρώτες εβδομάδες μετά το τοκετό. Η έγκυος πρέπει να παρακολουθείται από μια ομάδα γιατρών, όπως νευρολόγο, παιδίατρο, αναισθησιολόγο και μαιευτήρα.
Συχνά προκύπτουν ερωτήματα σχετικά με την ασφάλεια των φαρμάκων που λαμβάνουν ασθενείς με μυασθένεια κατά την εγκυμοσύνη. Τα κορτικοστεροειδή γενικά θεωρούνται ασφαλή για το έμβρυο, αλλά σε ψηλές δόσεις μπορεί να προκαλέσουν επιβράδυνση της εμβρυϊκής ανάπτυξης καθώς και κατακράτηση υγρών από την έγκυο μητέρα. Κατά το τοκετό χρειάζεται κάλυψη της μητέρας με ανάλογη δόση καρτικοστεροειδών.
Για την αζαθειοπρίνη δεν υπάρχει ένδειξη ότι μπορεί να έχει τερατογόνο ιδιότητα αλλά αναφέρονται περιπτώσεις πρόωρου τοκετού και χαμηλού βάρους των νεογνών, ιδίως όταν η μητέρα λαμβάνει αζαθειοπρίνη σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή. Τόσο τα κορτικοστεροειδή όσο και η αζαθειοπρίνη πρέπει επομένως να λαμβάνονται στη χαμηλότερη δυνατή δόση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά δεν πρέπει να διακοπούν γιατί υπάρχει κίνδυνος επιδείνωσης της μυασθένειας που θα μπορούσε να έχει ακόμη πιο σοβαρές συνέπειες για την εγκυμοσύνη.
Υπάρχει λιγότερη εμπειρία με τη χρήση κυκλοσπορίνης κατά την εγκυμοσύνη, αλλά δε φαίνεται να είναι πιο επικίνδυνη από την αζαθειοπρίνη. Το Cellcept με βάση τερατογόνα αποτελέσματα σε πειράματα δεν πρέπει να λαμβάνεται στην εγκυμοσύνη. Γυναίκες με μυασθένεια που παίρνουν Cellcept πρέπει να λαμβάνουν αποτελεσματικά μέτρα αντισύλληψης όταν χρειάζεται και το φάρμακο αυτό θα πρέπει να διακοπεί τουλάχιστον 2 μήνες πριν από την επιθυμητή έναρξη της εγκυμοσύνης. Τέλος η πυριδοστιγμίνη πρέπει να αποφεύγεται αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί αν είναι απολύτως απαραίτητη.
Ο θηλασμός πρέπει να αποφεύγεται από γυναίκες που παίρνουν θεραπεία με αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη, ή Cellcept. Χαμηλές δόσεις κορτικοστεροειδών (π.χ. μέχρι 40 mg πρεδνιζόνης) είναι ασφαλείς και δεν αποκλείουν το θηλασμό.
